Chirurgie orthognathique

Chirurgie maxillo-faciale

Qu’est-ce que la Chirurgie Orthognathique ?

La chirurgie orthognathique est la chirurgie orthopédique des mâchoires.

Elle permet de corriger les anomalies de position (décalages) de la mâchoire inférieure (mandibule) et de la mâchoire supérieure (maxillaire) entre elles et par rapport au crâne.

Ces anomalies positionnelles peuvent être dues à une malformation congénitale, à un trouble de croissance des mâchoires, à un traumatisme ou à un trouble fonctionnel.

Mais la chirurgie orthognathique ne constitue pas un traitement isolé. Elle est toujours associée à l’orthodontie. Elles ont une action complémentaire: l’orthodontie corrige les défauts d’alignement des dents sur chaque arcade dentaire, la chirurgie remet les arcades en bonne position en face l’une de l’autre.

L’ensemble du traitement, en normalisant la position des mâchoires et des dents, entraîne des améliorations fonctionnelles sur le plan de la mastication, de la respiration et de la phonation. Il va aussi en normalisant l’occlusion dentaire (c’est-à-dire l’engrènement des dents lorsqu’on ferme la bouche) prévenir l’apparition de troubles des articulations des mâchoires et de déchaussements dentaires.

Il est important de noter aussi que le déplacement des mâchoires entraîne toujours un changement esthétique favorable car les parties molles (la peau et les muscles) suivent les déplacements osseux.

Pratiquée depuis de nombreuses années, cette chirurgie est extrêmement bien maîtrisée par les chirurgiens maxillo-faciaux, compétents pour toute la chirurgie de la face.

Pourquoi réalise-t-on une Chirurgie Orthognathique ?

Les anomalies de position des mâchoires entraînent un défaut de concordance des dents maxillaires (supérieures) et mandibulaires (inférieures). Lorsque le patient ferme la bouche, les dents des deux arcades ne correspondent pas: c’est ce que l’on appelle un trouble de l’occlusion dentaire.

Ce trouble occlusal entraîne toujours, à plus ou moins long terme, des troubles fonctionnels variables avec, en particulier :

des douleurs, craquements, subluxations chroniques des articulations temporo-mandibulaires (luxation incomplète de l’articulation), pouvant entraîner des lésions importantes et définitives des articulations temporo-mandibulaires ;

une gêne à la mastication, à la déglutition et à la phonation ;

des apnées du sommeil (ronflements et pauses respiratoires) ;

des traumatismes dentaires avec déchaussements et pertes de certaines dents ;

un préjudice esthétique facial.

L’importance de ces troubles peut justifier la réalisation d’un traitement orthodontico-chirurgical correcteur permettant la normalisation des fonctions oro-faciales, la protection des articulations temporo-mandibulaires, la prévention des apnées du sommeil et l’harmonisation de l’esthétique du visage.

Quelques exemples de mauvais positionnement des mâchoires :

Quelles sont les étapes de la Chirurgie Orthognathique ?

Le traitement, toujours orthodontico-chirurgical, comporte 4 étapes :

1 - Le bilan initial

L’orthodontiste et le chirurgien maxillofacial réalisent un examen clinique pour préciser :

l’état de la dentition,

les anomalies de l’occlusion,

les anomalies morphologiques du visage de face et de profil.

Ils recherchent aussi des troubles de la respiration, de la déglutition et de la phonation. Cet examen est complété par des photographies du visage et de l’occlusion. Le bilan radiographique comporte :

une radiographie de l’ensemble des arcades dentaires (orthopantomographie),

des radiographies du crâne (téléradiographies de face et de profil).

Des modèles en plâtre ou numériques sont aussi réalisés pour analyser les rapports des dents entre elles et simuler des mouvements chirurgicaux.
À l’issue du bilan, un diagnostic est établi et un plan de traitement, adapté au cas particulier du patient, proposé. Ses modalités dépendent de la complexité et de l’ampleur du décalage entre les arcades dentaires.

2 - Le traitement orthodontique préopératoire

Avant l’opération, un traitement orthodontique est indispensable afin de préparer les arcades dentaires du patient en vue de la chirurgie. Il va durer 6 à 18 mois et aura pour but de positionner correctement les dents sur chaque arcade en corrigeant leurs mauvaises positions.

Ces modifications préopératoires peuvent entraîner une gêne transitoire. L’alignement des dents de chaque arcade peut éloigner les dents mandibulaires des dents maxillaires, donnant au patient l’impression d’une aggravation. Les dents des deux arcades ne se toucheront correctement, lorsque le patient fermera la bouche, qu’après la chirurgie.

Il est parfois nécessaire, dans le cadre du traitement, de procéder à l’avulsion de certaines dents (dents de sagesse ou prémolaires) et/ou à la réalisation de chirurgie osseuse (distraction maxillaire et/ou mandibulaire, corticotomie alvéolaire, ancrage osseux orthodontique).
Durant cette préparation, le patient est régulièrement revu par l’orthodontiste et le chirurgien.

Le patient doit donc garder son appareillage orthodontique pendant le temps de préparation préchirurgicale et en prendre le plus grand soin selon les recommandations de son orthodontiste.

3 - Le déroulement de l’intervention chirurgicale

Le chirurgien réalise avant l’intervention un nouvel examen clinique, un bilan radiographique et de nouveaux modèles dentaires. L’étude de ces éléments lui permet de préciser les modalités exactes de l’intervention.

L’intervention chirurgicale

L’intervention chirurgicale se déroule obligatoirement sous anesthésie générale. Les incisions sont réalisées à l’intérieur de la cavité buccale; elles sont donc invisibles. Dans certaines techniques, on fait une petite incision de 4 à 5 mm de long en arrière de chaque joue mais mais elles sont invisibles après cicatrisation.

L’intervention consiste à réaliser des ostéotomies (c’est-à-dire des sections osseuses) au niveau de la mandibule et/ou du maxillaire selon les modalités prévues en fonction de l’indication chirurgicale. Les fragments osseux qui en résultent sont déplacés pour corriger leur malposition, puis ostéosynthèsés (fixés) en bonne position à l’aide de plaques et de vis en titane médical. Les montages obtenus sont d’emblée stables. Le patient peut donc immédiatement ouvrir et fermer la bouche. Les plaques ne sont normalement pas visibles mais elles peuvent parfois être palpables. Elles peuvent être laissées en place à vie ou retirées un an après l’intervention (selon le souhait du patient et les habitudes du chirurgien).

L’intervention peut durer de une à quatre heures en fonction du nombre de traits d’ostéotomie à réaliser et de leur complexité. Le saignement ne nécessite pas de transfusion sanguine (sauf maladie particulière du patient).

4 - Le temps postchirurgical

Les suites opératoires

La durée de l’hospitalisation dépend des gestes réalisés et varie de quelques jours à une semaine.

Le traitement, adapté à chaque cas, comporte le plus souvent des antibiotiques, des antioedémateux ainsi que des antalgiques. Il est poursuivi pendant 8 à 15 jours selon l’importance des ostéotomies.

L’alimentation, pour permettre la cicatrisation des incisions et la consolidation osseuse, est :

liquide à mixée les 15 premiers jours,

puis molle pendant la quinzaine suivante,

pour ne redevenir normale que 6 semaines après l’intervention.

Le traitement orthodontique postopératoire

Il est indispensable pour ajuster parfaitement la concordance des dents des arcades maxillaires et mandibulaires entre elles.
Il peut être repris très rapidement (souvent deux à quatre semaines après l’intervention). Sa durée est très variable (de 3 à 9 mois) selon le type et l’importance des finitions.
En son absence il existe une instabilité occlusale qui peut favoriser la survenue d’une récidive. Une hygiène buccale parfaite est indispensable durant toute cette période.

Le suivi

La date de reprise des activités professionnelles est variable selon leur type :

15 jours à 3 semaines pour une activité scolaire,

1 mois pour un travail intellectuel sédentaire,

2 mois pour un travail de force.

Il en va de même pour la reprise des activités sportives qui sont en général possibles :

après 1 mois pour les sports individuels sans risque de chute (marche, natation, golf…),

après 2 mois pour les sports d’équipe non violents (tennis, aviron, course à pieds…),

après 3 mois pour les autres sports comportant un risque de traumatisme (football, hand-ball…).

Habituellement le patient est revu par le chirurgien au bout d’un mois puis à 6 et 12 mois mais ceci est variable selon le type de chirurgie, les suites immédiates, l’âge du patient et les habitudes de collaboration avec l’orthodontiste qui assure une surveillance parallèle durant les finitions orthodontiques.

Résultats

Les modifications de position des arcades dentaires sont immédiatement visibles après l’intervention.
Le résultat morphologique est aussi visible tout de suite mais il n’est totalement appréciable qu’au bout de 2 à 3 mois (après disparition de l’oedème et rétablissement de l’ensemble des fonctions musculaires).

CMF - frise recapitulative traitement chirurgie orthognathique

Quelles sont les complications ?

Certaines complications peuvent survenir pendant ou après l’opération. Elles sont cependant rares, voire exceptionnelles, et surtout sans conséquences graves car bien prises en charge par les équipes médicales ou par un traitement adapté.

Une infection est possible après toute intervention chirugicale, mais peu fréquentes au niveau facial et le plus souvent sans gravité. Le traitement est principalement composé de bains de bouche et d’une prescription d’antibiotiques. Une intervention chirurgicale (drainage) peut être exceptionnellement nécessaire si il n’y a aucun signe d’amélioration.

Le déplacement de fragment osseux est très rare avec les ostéosynthèses par plaques et vis. Il ne nécessite qu’une solution de mise en place d’élastique pendant quelques semaines ou une seconde intervention pour repositionner les fragments correctement.

Des nausées et vomissements peuvent être présents dans les 24 heures après toute intervention chirurgicale et anesthésie générale.
Ces manifestations ne sont pas dangereuses et sont traitées par une médication adaptée.

Des douleurs et maux de gorge, présents généralement les premiers jours de rémission, très faibles et cèdent aux antalgiques habituels.

De faibles saignements peuvent apparaître dans les 48 heures suivant l’opération. Ils ne sont pas dangereux et restent localiser au niveau du foyer opératoire. Le risque d’hémorragie est très faible et est vérifié en amont par la réalisation d’un bilan de coagulation.

Des ecchymoses vont apparaître au niveau des joues et du cou. Malgré leur taille parfois imposante, ils ne sont pas dangereux et disparaîtront au bout de quelques semaines.

Un oedème va apparaître peu de temps après l’intervention, situé principalement au niveau des joues et du cou. Il diminuera progressivement dans les semaines qui suivront et sera traité par l’application de poche de glace et d’une médication spécifique.

Les sécrétions salivaires et nasales augmentent après la chirurgie. Elles s’atténueront dans les semaines suivantes.

Une limitation de l’ouverture buccale, très fréquent après ce type d’intervention, l’amplitude peut être travaillée par des exercices de kinésithérapie pluriquotidiens.

Des troubles de la sensibilité, plus fréquent sur la lèvre inférieure sur la supérieure, cette sensibilité peut durer plusieurs mois après l’intervention tout en s’atténuant avec le temps.

Questions fréquentes

S’agit-il d’une opération grave ?

NON
Les patients opérés étant en bonne santé, les risques d’une anesthésie générale sont très réduits. De plus, une consultation anesthésique préopératoire est toujours réalisée quelques semaines avant l’intervention et des examens complémentaires sont si besoin prescrits.

Existe-t-il des cicatrices visibles extérieurement ?

NON
Toutes les cicatrices importantes sont à l’intérieur de la bouche. Dans certaines techniques on fait une petite incision de 5mm de long, en arrière de chaque joue, mais elles sont invisibles après cicatrisation.

Cette chirurgie est-elle douloureuse ?

NON
Les patients ne rapportent habituellement aucune douleur après l’opération, mais plutôt une insensibilité au niveau du visage qui diminue lentement. Il existe aussi une sensation de gêne en rapport avec l’oedème postopératoire, parfois important, qui traité par la mise en place de poches de glace et un traitement adapté régresse en une huitaine de jours.

Peut-on manger et parler après l’opération ?

OUI
Les mâchoires, une fois déplacées, sont maintenues dans leur nouvelle position à l’aide de plaques et de vis en titane. Il est donc immédiatement possible d’ouvrir et fermer la bouche, de parler et de s’alimenter.

Cependant, certaines précautions doivent être impérativement prises dans les suites opératoires.

– La mâchoire inférieure est soutenue, en dehors des repas, par des élastiques d’orthodontie pendant 15 jours.
– L’alimentation sera liquide à mixée pendant les 15 premiers jours, puis molle pendant la quinzaine suivante, pour ne redevenir normale que 6 semaines après l’intervention.
– Une hygiène rigoureuse de la cavité buccale est indispensable pour éviter tout risque infectieux et devra débuter immédiatement après l’intervention (lavage de la cavité buccale au jet dentaire et bains de bouche).

Quand reprendre une activité scolaire ou professionnelle ?

Entre 15 jours et 2 mois

Quand reprendre les activités physiques ?

Entre 1 et 3 mois

Conclusion

La chirurgie orthognathique permet, en association avec l’orthodontie, de corriger les anomalies de position des mâchoires et des dents. Elle traite ou prévient ainsi les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence et réduit ou supprime, selon leur nature, les anomalies morphologiques inesthétiques.

Cette chirurgie est actuellement bien codifiée et donne lieu à très peu d’incidents ou de complications. Elle impose néanmoins la réalisation complète de l’ensemble du traitement, en particulier orthodontique postopératoire en l’absence duquel la dysmorphie peut récidiver.